viernes, 9 de septiembre de 2011

Entrevista a Joaquín Blaya: en busca de un mix óptimo entre informática, atención médica e impacto social en entornos de bajos recursos

Joaquín Blaya es un reconocido científico chileno formado académicamente en los EE.UU., pero que acaso llame más la atención por la marcada impronta humanitaria de la que ha dotado a todos sus proyectos e investigaciones. Bastan tan sólo unos pocos minutos de charla para comenzar a empatizar con él y su interesante historia de vida... Sumamente amable y verborrágico, asombra por su humildad, que contrasta con el apabullante currículum que lo identifica: ingeniero y físico graduado en la Universidad de Miami, obtuvo un magíster en robótica y rehabilitación en el MIT, y su doctorado en implementación y evaluación de sistemas informáticos entre el MIT y la Escuela de Medicina de Harvard. Trabajó en entornos de bajos recursos en Perú y África, y ha desarrollado proyectos de alto impacto social en EE.UU., Chile y Perú, incluyendo la implementación de un sistema informático en más de 250 centros de salud de este último país.

Ha publicado más de 25 artículos científicos de informática aplicada a la salud, y fue el primero en demostrar que este tipo de sistemas en zonas vulnerables pueden reducir los tiempos de demora en un 40% y errores en un 87%, y contribuir a que los pacientes se mejoren un 20% más rápido. Por otra parte, el año pasado fue elegido por sus pares como el primer director de la Junta Directiva de la comunidad OpenMRS (Open Medical Record System), para cumplir con un mandato de dos años.

Actualmente vive en Chile, donde fundó eHealth Systems, una empresa con visión social orientada a mejorar la eficiencia y calidad de la salud a través de la informática, y es investigador en la División de Global Health Equity en el Brigham & Women’s Hospital y en la Escuela de Medicina de Harvard, sin descuidar su rol de moderador de la comunidad virtual de informática médica en GHDonline.

Háblanos de tus orígenes, de cómo se te reveló tu verdadera vocación. Eres ingeniero mecánico, ¿en qué momento decidiste inclinarte hacia temas de salud con compromiso social? ¿Ha habido alguien de tu familia que te inspiró, algún referente?

Cuando yo tenía 14 años, a una prima mía que era nadadora, y que vivía aquí en Chile, le tuvieron que amputar una de sus piernas porque le detectaron un cáncer óseo. Con mi familia ya estábamos radicados en Miami, y mi prima se vino a vivir con nosotros para que le pusieran una prótesis y luego pudiera hacer la rehabilitación. En ese momento se encendió la chispa... Me dije: “Bueno, me gusta la matemática, me gusta la ingeniería, pero también me interesa ayudar a las personas”, y a partir de esa experiencia decidí que cuando fuera más grande estudiaría Ingeniería, para combinar la robótica con el diseño de prótesis y la rehabilitación. Opté por Ingeniería Mecánica justamente porque quería incursionar en la robótica. Por lo tanto terminé la carrera de Ingeniería Mecánica y Física Aplicada en la Universidad de Miami, y después hice un magíster en el Laboratorio de Inteligencia Artificial del MIT, oportunidad en la que diseñé un tobillo robótico para personas que habían sufrido un derrame cerebral. Pero también para esa época experimenté otro cambio interno, y me di cuenta de que me interesaba trabajar para personas de bajos recursos, y eso de alguna manera se contraponía con lo que estaba haciendo, porque la tecnología de punta en robótica es extremadamente costosa...

Y a partir de ese momento asumiste un mayor compromiso social...

Sí, incluso en el plano laboral. Finalmente logré integrar lo social con lo laboral. Además de mi desarrollo de prótesis, empecé a realizar otro tipo de actividades, ajenas a ese trabajo en particular y más inclinadas hacia lo social, y finalmente me di cuenta de que debía fusionar ambas cosas: mi trabajo también debía involucrar lo social. Por lo tanto, para mi doctorado, en lugar de buscar áreas temáticas clásicas de la Ingeniería, me empecé a cuestionar qué podía hacer con la mecánica, la robótica, que tuviese impacto social. Así que me focalicé en aquellos sectores de la población de escasos recursos; ¿qué es lo que yo podía hacer por ellos? Y así fue como fui a dar con dos organizaciones: la primera se ocupaba de la creación de equipos médicos de diagnóstico para tuberculosis, pero a mí no me atraía demasiado lo biológico; y la otra era una ONG llamada Partners in Health (PIH), que tiene incidencia en ocho países [Haití, Lesotho, Malawi, Perú, Rusia, Ruanda, EE.UU. y Kazajstán], pero en mi caso particular trabajé con la gente de Perú. Así empecé el doctorado, enfocado en el desarrollo de sistemas informáticos para el programa de tuberculosis multirresistente en Perú. Ese doctorado me insumió unos cuatro años y medio, y desarrollamos dos sistemas: uno era un estudio randomizado de sistemas informáticos en zonas de medianos y bajos recursos; y en paralelo a mi doctorado se empezó a crear el OpenMRS, que es una plataforma tecnológica de código abierto aplicada a la salud, y terminando mi doctorado me di cuenta de que para que OpenMRS y las demás plataformas de código abierto –nuestro grupo y los demás análogos– pudieran expandirse en América Latina, era necesario dar con organizaciones de bien público que las promovieran, que ofrecieran sus servicios, y entonces estuve como un año luego del doctorado obrando como Research Fellow en Boston, y de ahí me vine para Chile y fundé eHealth Systems con mi socia, que es una médica chilena, justamente para promover e implementar este tipo de sistemas, no sólo en Chile sino también en otros países latinoamericanos.

¿eHealth Systems es autosostenible?

Sí, es una empresa completamente autosostenible. No ha tenido financiamiento externo. Hemos ganado algunos proyectos, y también recibimos financiamiento de nuestros socios. Inicialmente nos enfocamos en usar OpenMRS para generar una ficha clínica electrónica [historia clínica digitalizada], y entrar al mercado de fichas clínicas electrónicas, y lo que nos ocurrió es que vimos que ya existían numerosas organizaciones que cubrían ese espectro, y si bien los sistemas que utilizaban no eran ni tan flexibles ni presentaban las bondades de OpenMRS, ellos ya estaban más avanzados que nosotros, por lo que proveer este tipo de servicio iba a ser muy difícil... Así fue que decidimos enfocarnos en los sistemas móviles, es decir, en sistemas de telefonía celular conectados con una ficha clínica electrónica, como el corazón del sistema. Así nacen los dos primeros sistemas que hemos desarrollado, que son una combinación de SMS con llamadas automatizadas y alertas de e-mail, como un paquete completo para las primeras funciones de monitoreo electrónico. Trabajamos con diabetes e hipertensión, y ahora queremos empezar con un proyecto para tuberculosis y hepatitis C.

En cuanto a la historia clínica digitalizada, ¿has notado qué reacias a incorporarla que suelen ser las autoridades sanitarias de los países en desarrollo ? Algunas de las organizaciones del área de la salud con las que venimos trabajando desde el iLab nos han comentado que la no digitalización de las historias clínicas es uno de los principales escollos para poder implementar aplicaciones de mHealth como las que nosotros desarrollamos. Aquí en la Argentina, por caso, los médicos suelen aducir que ante un problema legal, como por ejemplo un juicio por mala praxis, la ficha en soporte papel es la única prueba que tiene real validez jurídica...

Sí, aquí en Chile sucede lo mismo. Es más, por ejemplo, las recetas médicas obligatoriamente deben estar escritas en papel. En una de las clínicas más avanzadas tecnológicamente de aquí, en Santiago, los médicos recetan electrónicamente, pero después deben imprimirlas, firmarlas y archivarlas. La única función de este mecanismo es cumplir con la legislación vigente, de disponer de la receta física. Pero aparte de eso, se ha empezado a incorporar la digitalización de los datos clínicos, en especial en el sector de la medicina privada, y un poco en el sistema público, tímidamente. En el sistema privado de salud de Chile, que atiende aproximadamente a un 15% de la población, muchas de las funciones, especialmente las administrativas, son digitales. Los hospitales públicos son los más atrasados en términos de digitalización. Las clínicas privadas, en cambio, están más avanzadas, aunque de todas maneras están muy lejos de alcanzar un nivel óptimo en cuanto a la digitalización de las historias clínicas. Les siguen los “consultorios”, que son los centros públicos de atención médica primaria, y por último tenemos los hospitales públicos.

Las herramientas tecnológicas que Uds. han desarrollado en eHealth Systems, como por ejemplo MiDoctor, obviamente precisan de un entorno digitalizado para funcionar, ¿verdad? ¿Cómo se las ingeniaron para utilizar esta aplicación en el marco de los sectores más vulnerables?

Bueno, MiDoctor fue diseñado precisamente para el sector público, y dispone de tres formas de ingreso: 1) La primera consiste en cargar el formulario dentro del sistema; este sistema provee formularios en los que se deben ingresar los datos necesarios para que la plataforma pueda comenzar a monitorear a los pacientes; 2) La segunda manera es una planilla Excel. Si el centro carece de fichas electónicas pero maneja los datos de los pacientes, por ejemplo, en una planilla Excel, ello se puede articular perfectamente con nuestra plataforma. Adicionalmente, también se pueden incorporar servicios web entre el sistema clínico y MiDoctor; 3) Por ahora hemos tratado de no incursionar en el campo del diagnóstico, sino simplemente de informar mediante llamadas automatizadas y SMS, justamente para que el costo de implementación para el centro médico en cuestión, y para el paciente, sea lo más bajo posible. En ese sentido, cualquier persona que tenga un teléfono celular puede usar MiDoctor.

¿Han logrado algún tipo de acuerdo con las operadoras telefónicas de Chile como para reducir los costos de los SMS y tornar más accesibles sus servicios?

No, lo que hicimos fue contratar a un integrador. Aquí cualquier acuerdo con las telefónicas es extremadamente engorroso, como en todas partes... Por eso recurrimos a integradores, lo que nos permite utilizar nuestros sistemas en otros países. Prefiero un integrador que ya tenga cerrados acuerdos con las otras empresas telefónicas de los demás países, o si nosotros vamos a otros países, buscar otros integradores con mejores planes para desplegar nuestro sistema. Y sucede los mismo tanto para las llamadas como para los SMS. Uso integradores diferentes, y me armé un listado de esos distintos operadores.

Cuéntanos un poco más acerca del contenido de esos SMS. Por ejemplo, ¿envías mensajes de contención emocional a los pacientes?

Nosotros hemos comenzado enfocándonos en pacientes con enfermedades crónicas, y más específicamente en diabéticos, y por ello los mensajes de texto apuntan principalmente a los cambios en el estilo de vida y a la medicación. Pero ahora estamos evaluando un proyecto para extender este sistema a adolescentes en situaciones de riesgo, y ahí sí vamos a incursionar en SMS de contención emocional, o en otras formas de ir integrando a esos jóvenes con su comunidad.

Habrás investigado y leído acerca de los estudios científicos que revelan el alto impacto de los SMS para lograr mayor adherencia a los tratamientos, sobre todo en el caso de pacientes crónicos, como por ejemplo portadores de HIV...

Sí, y precisamente ahora estamos haciendo un estudio juntamente con un hospital en el sur de Chile. Allí implementaremos nuestra plataforma aplicada a un servicio suyo. Vamos a efectuar un estudio randomizado, aleatorio, de tres grupos: 1) un grupo que recibe una llamada; 2) otro que recibe una llamada más dos SMS; 3) un tercer grupo que continúa en la forma actual, es decir, sin llamadas ni SMS. De esa forma podremos medir el impacto, en este caso, respecto de la inasistencia a los controles periódicos, más que en cuanto a la adherencia a los medicamentos. Esto sería como un primer acercamiento no sólo para implementar nuestro sistema, sino también para medir y demostrar el impacto que éste puede tener en un ambiente latinoamericano, semi-rural y de medianos y bajos ingresos.

¿eHealth Systems sólo abarca Chile?

Recién estamos instalándonos. La empresa, totalmente consolidada con sus socios, lleva tan sólo poco más de un año. Por lo tanto, recién estamos empezando a hacer estudios de mercado, y a detectar dónde nuestra tecnología tendría mayor impacto. Éste es el primer paso, pero estamos evaluando seriamente extendernos hacia otros países de América Latina. Hemos tenido conversaciones con administraciones de la Argentina, y otras en Colombia, por ejemplo.

¿Qué pasa si te topas con entornos muy interesados en implementar tus aplicaciones pero que carecen de recursos? ¿Todas tus herramientas son open-source?

MiDoctor, básicamente, está desarrollado sobre open-source, aunque la plataforma no es 100% de código abierto.

Claro, y esa parte customizada conlleva gastos adicionales. Presumo que tus herramientas no deben ser excesivamente costosas, si bien precisan una instalación paga, y luego devengan los cargos propios de las llamadas telefónicas y los SMS. ¿Has pensado en implementar algún sistema de poolfunding para que diversos grupos se alíen y puedan abaratar costos, o todavía estás lejos de llegar a semejante instancia?

No, todavía no hemos llegado a esa instancia, porque nuestro sistema está diseñado para que funcione con cada institución que contrata nuestros servicios. Creo que lo que dices acerca del poolfunding es una muy buena idea, pero eso requiere que las organizaciones estén dispuestas a integrar y compartir la información que ellos tienen. Pero, de todas maneras, aún no se nos ha presentado una situación en la que debamos barajar dicha alternativa. Ten en cuenta que este tipo de tecnología nunca antes se había implementado aquí, en Chile. Las clínicas privadas tienen call-centers a través de los cuales sus empleados efectúan este tipo de llamadas. Y el sistema público no tiene ningún sistema, ni de monitoreo, ni de llamadas recordatorias de asistencia a las citas. El rango de inasistencias es del 20 al 40%, dependiendo de la especialidad médica y de la ubicación geográfica. Y no es que Chile sea especialmente deficiente en ese sentido, sino que se trata de una tendencia mundial, sobre todo en los países en desarrollo. Y para completar un poco tu pregunta acerca de los códigos abierto y cerrado, nosotros tenemos este componente de customización, que es de código cerrado, pero cualquier mejora que nosotros introduzcamos en el sistema y que no forme parte de nuestra ventaja competitiva, sí se libera abiertamente a las comunidades que implementan este tipo de herramientas. Lo que ocurre, de nuevo, es que como recién estamos empezando, estamos viendo lo que implica posicionarnos como una organización que usa código abierto a nivel comercial en Latinoamérica. No hay mucha experiencia en ese ámbito, todos estamos recién aprendiendo... Junto con otras instituciones que promueven el open-source hemos creado una página web: http://www.chilefloss.com (Empresas FLOSS [Free/Libre Open Source Software] en Chile), que está enfocada en empezar a crear una lista de aquellas organizaciones que usan código abierto, a efectos de constituir una comunidad virtual e ir aprendiendo juntos cómo se implementa esto, y eventualmente hacerlo extensivo a toda América Latina.

Todos somos aprendices en este aspecto... Nosotros, en el iLab América Latina, también estamos incursionando en un terreno hasta ahora casi inexplorado en la región, y más allá del tema del open-source, habría que dilucidar cómo gestionar la cooperación entre las distintas organizaciones que lo aplican, para que no haya un montón de individualidades haciendo lo mismo, esforzándose por reinventar la rueda, cuando podría utilizarse un desarrollo en el que otros ya han invertido tiempo y dinero. ¿Qué sentido tiene que tres desarrolladores al mismo tiempo estén desvelándose por crear una plataforma de mensajería SMS eficiente, cuando podrían estar articulando lo ya existente y emplear ese tiempo ahorrado en incursionar en áreas hasta ahora inexploradas? El quid sería cómo complementar desarrollos, en vez de sumar más de lo mismo, ¿verdad?

Exacto, estoy completamente de acuerdo, y muy especialmente en el ámbito de la salud, que es el que mejor conozco, donde las necesidades y los requerimientos son tan complejos... En ese ámbito, crear de nuevo, desde cero, un sistema para el manejo clínico de algo determinado tiene un costo altísimo, y conlleva una probabilidad de fracaso muy alta. Ahí también estoy completamente de acuerdo en ver cómo complementarse. Habrá organizaciones que provean servicios, y otras, como por ejemplo ONGs o universidades, que usarán estos sistemas, y habrá que ver cómo se van vinculando entre todas.

Continuemos hablando de tu presente profesional. ¿Sigues vinculado con PIH?

Sí, a través de la Escuela de Medicina de Harvard. Y mi tercer trabajo o rol actual es en el ámbito de GHDonline, que tiene como objetivo mejorar la salud de las poblaciones vulnerables en todo el mundo mediante la sistematización del estudio de campo y la rápida difusión de los conocimientos entre los profesionales, a través de una serie de iniciativas coordinadas. Yo soy uno de los moderadores de la comunidad de informática médica Global Health Delivery Project. Somos unas 1500 personas interesadas en la informática médica en zonas de bajos recursos y poblaciones vulnerables. Pero la mayor parte de mi tiempo se la dedico a eHealth Systems, desde hace más de un año. Si bien yo ya tenía cierta experiencia en implementar sistemas en zonas de bajos recursos, la parte comercial del emprendimiento es nueva para mí, y ha sido un gran aprendizaje.

Tú eres un asiduo concurrente a convenciones y summits sobre mHealth, como por ejemplo el Symposium on mHealth Strategy de Lima, en marzo de este año, donde lo conociste a Nicolás di Tada, Director Regional del iLab. Eso te da un pantallazo global acerca de las dificultades técnicas que experimentan la mayoría de los trabajadores de la salud del mundo. Si tuvieras que desarrollar alguna plataforma tecnológica ideal que resolviera estos escollos principales que has detectado, ¿qué características debería tener? ¿Cuáles serían los obstáculos prioritarios a sortear?

En realidad, hay tantas oportunidades de mejora, tantas cosas por perfeccionar, por no decir “problemas”, que se hace difícil sistematizar la detección de deficiencias prioritarias... Cada uno de esos escollos quizás requiera soluciones similares, todo un set de herramientas, desde la ficha clínica electrónica hasta sistemas de mensajería de texto, llamadas automatizadas, sistemas de telefonía móvil para ingresar y visualizar datos... Entonces, más que la visión tecnológica, en general, decimos: "A ver, ¿cuál es el problema que hay que solucionar?", y luego adaptamos la tecnología a eso. Pero, sea cual fuere la tecnología a implementar, creo firmemente en que el código abierto es algo fundamental que ayuda, primero, a que se haga bien, y también a que pueda ser más sostenible en el tiempo. He llegado a la conclusión de que para una gestión de cambio, sólo el 20% es materia de tecnología. El 80% restante es “peopleware”, es decir, tiene que ver con cambiar la mentalidad de la gente, la estructura administrativa, el procedimiento organizacional, incluyendo cuestiones como productividad de los desarrolladores, trabajo en equipo, dinámicas de grupo, gestión de proyectos, etc. Primero se debe cambiar eso, y recién después incorporar la tecnología, porque de lo contrario la plataforma hará agua por todos lados... En Hawaii, por ejemplo, hubo un caso muy famoso de incorporación de tecnología costosísima para la atención de la salud, pero ni los médicos ni el resto del personal clínico habían sido integrados adecuadamente dentro del proceso previo de desarrollo, y algunos otros lo boicotearon, simplemente por prejuicios, por creer que la plataforma competía contra ellos. De esa manera, por este y otros tantos factores, el sistema de salud sufrió pérdidas millonarias, y el proyecto obviamente fracasó...

InSTEDD está colaborando con OpenMRS, intregrando su plataforma de mensajería Nuntium...

Sí, estoy al tanto, pero por el momento no fue preciso que recurriéramos a Nuntium, ya que en nuestro caso el módulo de SMS para MiDoctor es muy específico y funcional a nuestras necesidades; fue una de las aplicaciones más sencillas de todas. Simplemente precisamos enviar SMS. No necesitamos segmentar el envío según grupos diferenciados, ni recibir feedback, por lo que pudimos prescindir de una mayor sofistificación. Pero no descartamos que en el mediano o largo plazo integremos nuestra plataforma con aplicaciones más avanzadas, como Nuntium, por ejemplo.

¿Y cómo salvan la brecha que se produce al prescindir de feedback, o sea, de SMS de vuelta por parte de los beneficiarios de sus servicios?

Recurrimos a las llamadas automatizadas. Verás, la persona que envía el SMS paga. Y si bien existe la opción de cobro revertido, en general esto no es conocido por la mayoría de los usuarios. Entonces nosotros asumimos a priori que si les solicitáramos a los destinatarios que nos respondieran esos SMS, esto no funcionaría. Por eso usamos llamadas automatizadas. En el caso de los mensajes de texto, el sistema envía un SMS que dice, supongamos: “Recuerda que mañana a las 15:00 hs. tiene una cita”; en el caso de las llamadas automatizadas, en cambio, contamos con mensajes previamente grabados por una locutora, y dependiendo de lo que surja de la historia clínica del paciente, el sistema lo llamará a la hora que él haya escogido y le dirá, por ejemplo, “Queremos hablar con XX, por favor digite su fecha de nacimiento para asegurarnos de que se trata de Ud.”; y una vez hecho esto, continúa: “XX, le recordamos que Ud. tiene una cita el jueves a las 15:00 hs. Presione 1 si va a concurrir a la cita, o presione 2 en caso contrario”. Así obtenemos el feedback de los pacientes. De la misma manera, se pueden hacer llamadas de otra naturaleza, como por ejemplo preguntando si tienen alguna duda acerca de sus medicamentos, o si han efectuado la toma correspondiente durante la última semana...

¿Cual de todos tus proyectos te entusiasma más? ¿Cuál se acerca más a las utopías de tu generación en las épocas de militante universitario y posteriores a tu graduación?

Definitivamente, eHealth Systems, ya que conjuga todos esos elementos sobre los que he ido trabajando. Pero lo que más me interesa de este proyecto es justamente el aspecto de poder extender el servicio a muchas otras organizaciones que trabajan en el campo de la ayuda humanitaria. En el caso de mi doctorado, con PIH, si bien uno crea tecnologías y las implementa en los lugares donde trabaja, me interesa que puedan venir otras organizaciones, de otros lados, y me digan: “Me gustaría poder usar este sistema”. Esa expansión hacia otras regiones actualmente no se lleva a cabo... Por mi experiencia con las organizaciones con las que he trabajado, es muy difícil hacerlo, porque uno se focaliza sólo allí donde está trabajando. Entonces lo que a mí me entusiasma mucho es justamente poder estar al frente de una compañía que pueda implementar sistemas destinados a las ONGs que quieran usarlos. Y ésa es la funcionalidad principal que más me atrae.

Hubo un Encuentro IMeCA –Informática Médica Código Abierto– en 2009 en Perú, y otro en 2010 en Nicaragua. ¿Este año se repetirá la experiencia? ¿Dónde se llevará a cabo?

Muy buena pregunta... De hecho, en los grupos online que coordino la hicieron por estos días... Sí, creo que repetiremos la experiencia, pero aún no sabemos exactamente cuándo ni en qué país será el próximo Encuentro IMeCA. Hay una propuesta para que sea en Colombia, y otra para hacerlo acá, en Chile. Por lo general se hace en octubre, o más hacia fin de año. La experiencia con IMeCA es muy productiva, ya que permite mostrar a otras organizaciones lo que significa el código abierto aplicado a la Medicina. Hemos comprobado que todavía hay muchos mitos o desinformación al respecto, y estos encuentros sirven precisamente para esclarecer y despejar dudas. O sea, por un lado se explica lo que es la tecnología open-source aplicada a la salud, y por el otro se vincula entre sí a las organizaciones receptivas a usar este tipo de plataformas.

Para finalizar esta entrevista, ¿qué fue de la vida de tu prima?

Bueno, ella está realmente muy bien. Luego de que le pusieron la prótesis en su pierna se quedó a vivir en los EE.UU. Se casó con un estadounidense, tienen tres hijos y actualmente residen en Minnesota. Ha seguido adelante con su vida, superando el trauma inicial de haber perdido su pierna, e incluso ha llegado a participar como atleta en los Juegos Paralímpicos –torneos olímpicos en los que compiten personas con discapacidad–, y hasta ha ganado varias medallas...

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